Patientenfragebogen

Bitte nimm Dir einen Moment Zeit, um diesen Fragebogen vor dem ersten Termin auszufüllen. Er dient nicht nur als Gesprächsgrundlage bei der Erstkonsultation, sondern auch als Anregung für Dich, um sich vorgängig über einige Punkte Gedanken zu machen. Allfällige Auswertungen im Vorfeld durch unsere Seite sind kostenlos.

Personalien

• Sexus * weiblich männlich divers
• Vorname *

• Rufname

• Nachname *

• Geburtsdatum *
• Nationalität

• Strasse *

• Nr. *

• PLZ *

• Ort *

• Land *

• Adresszusatz

• Mobile (*)

  Mindestens eine Nummer erforderlich, beide möglich.

• Festnetz (*)

• eMail *
• Website

• • Zusatzversicherung *
  • ja
  • nein
  • • Name * Agrisano Atupri Assura Aquilana Avenir Axa Birchmeier Concordia CSS Easy Sana EGK Galenos Groupe Mutuel Helsana Innova KPT Luzerner Hinterland ÖKK Philos Rhenusana Sanitas Sumiswalder SWICA SLKK Sympany Visana Vivacare andere
    • Policenummer

• • Auf uns aufmerksam geworden durch Internet Social Media Inserat TherapeutIn Empfehlung sonstiges
  • • TherapeutIn
    • sonstiges

Hauptbeschwerde(n)

• Titel

  z. B.: 1. Kopfschmerzen, 2. Emotionale Probleme, usw

• Ausführliche Beschreibung

  Möglichst ausführlich! Mehrere Beschwerden mit 1., 2., 3. usw. separieren

Zustand(Gesund = 5 Sterne)

• • anfangs
  • bester
  • schlechtester
  • aktuell

• Bisherige Therapien

  Name, Dauer, Erfolg

Lebensumstände, Gewohnheiten

• Zivilstand solo Partnerbeziehung verheiratet geschieden verwitwet
• Kinder

  z.B.: 18m, 16w

• Schwangerschaften

  inkl. Aborte

• Berufliche Tätigkeit

• Freizeit / Hobbies

• aktuelle Therapien

• aktuelle Medikamente

Gewohnheiten

• • Zigaretten
  • Alkohol
  • Vegetarier
  • Kaffee
  • Marihuana
• andere / Kommentar

Allgemeines, Konstitution

Wohlbefinden

• • mental anderes / Kommentar
  • körperlich anderes / Kommentar

Kreislauf

• • Herzklopfen
  • Schwindel
• anderes / Kommentar

Durst, Appetit

• • Lust auf Kaltes
  • Lust auf Warmes
  • Heisshunger
  • Appetitlosigkeit
  • viel Durst
  • wenig Durst
• anderes / Kommentar

Ausscheidung

• • wässriger Stuhl
  • harter Stuhl
  • stark riechender Stuhl
  • viel Urin
  • häufig Urinieren
  • wenig Urin
  • selten Urinieren
  • trüber Urin
• anderes / Kommentar

Schlaf

• • Einschlafprobleme
  • Durchschlafprobleme
  • Träume
  • ungewolltes Aufwachen
• anderes / Kommentar

Temperatur

• • Kälteempfindungen
  • Hitzeempfindungen
  • Hitzewallungen
  • Nachtschwitzen
  • Spontanschwitzen
  • kalte Hände
  • kalte Füsse
• anderes / Kommentar

Bewegungsapparat

• • Nacken
  • oberer Rücken
  • unterer Rücken / Kreuz
  • Gesäss
  • Knie
  • Gliederschmerzen
• anderes / Kommentar

Frauenbeschwerden

• • Mensschmerzen
  • viel Blut
  • wenig Blut
  • Klumpen im Blut
  • helles Blut
  • dunkles Blut
  • anormaler Zyklus
  • anormaler Ausfluss
  • Brustspannungen
  • Prämenstruelle Beschwerden
• anderes / Kommentar

Orifizien

• • Sehstörung
  • Sehschwäche
  • Sehflecken
  • Hörschwäche
  • Ohrgeräusche / Tinitus
  • Heuschnupfen
  • chronisch verstopfte Nase / Nebenhölen
• anderes / Kommentar

Emotionen

• • Stress
  • Zorn
  • Wut
  • Reizbarkeit
  • depressive Verstimmungen
  • Euphorie
  • Angst
  • Trauer
• anderes / Kommentar

• Mitmenschen

  Besonders gutes oder blockiertes Verhältnis zu Mutter, Vater, Freunden, Kindern, Arbeitskollegen oder anderen nahestehenden Mitmenschen

Allergien

• • Pollen
  • Heuschnupfen
  • Hausstaub
  • Asthma
  • Nahrungsmittel
  • Ausschläge
• anderes / Kommentar

Viruskrankheiten

• • HIV
  • Hepatitis A
  • Hepatitis B
  • Hepatitis C
  • Hepatitis D
  • Hepatitis E
• anderes / Kommentar

Kopfschmerzen

• • Migräne
  • auf dem Scheitel
  • an den Schläfen
  • auf der Stirn
  • um die Augen
  • am Hinterkopf
  • ziehend
  • stechend
  • diffus
• anderes / Kommentar

Einwilligung

• Anwesenheit PraktikantIn *

  TCM Aarau unterstützt angehende Therapeuten der TCM. Bist Du mit der gelegentlichen Anwesenheit eines Praktikanten einverstanden?

• • Ja
  • Nein

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